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社會保險基金先行支付暫行辦法_人社部令第15號
2019-07-15 10:43:19 來源:聯系電話18153207199 作者: 【 】 瀏覽:189次 評論:0
正文內容
 
第一條 為了維護公民的社會保險合法權益,規范社會保險基金先行支付管理,根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱社會保險法)和《工傷保險條例》,制定本辦法。
 
第二條 參加基本醫療保險的職工或者居民(以下簡稱個人)由于第三人的侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用,由基本醫療保險基金按照國家規定支付。
前款規定中應當由第三人支付的醫療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,在醫療費用結算時,個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付,并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。
 
第三條 社會保險經辦機構接到個人根據第二條規定提出的申請后,經審核確定其參加基本醫療保險的,應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。
 
第四條 個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,個人或者其近親屬可以向社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付,并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。
 
第五條 社會保險經辦機構接到個人根據第四條規定提出的申請后,應當審查個人獲得基本醫療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況,并按照下列情形分別處理:
(一)對于個人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當按照工傷保險有關規定,用工傷保險基金先行支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用,并向基本醫療保險基金退還先行支付的費用;
(二)對于個人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付工傷醫療費用;
(三)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用,并向基本醫療保險基金償還先行支付的醫療費用。用人單位在規定時間內不支付其余部分醫療費用的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付;
(四)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當在3個工作日向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付全部工傷醫療費用;用人單位在規定時間內不支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付。
 
第六條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,發生工傷事故的,用人單位應當采取措施及時救治,并按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
職工被認定為工傷后,有下列情形之一的,職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇:
(一)用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的;
(二)用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;
(三)依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇,法院出具中止執行文書的;
(四)職工認為用人單位不支付的其他情形。
 
第七條 社會保險經辦機構收到職工或者其近親屬根據第六條規定提出的申請后,應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知,要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇,告知其如在規定期限內不按時足額支付的,工傷保險基金在按照規定先行支付后,取得要求其償還的權利。
 
第八條 用人單位未按照第七條規定按時足額支付的,社會保險經辦機構應當按照社會保險法和《工傷保險條例》的規定,先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。
 
第九條 個人或者其近親屬提出先行支付醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇申請,社會保險經辦機構經審核不符合先行支付條件的,應當在收到申請后5個工作日內作出不予先行支付的決定,并書面通知申請人。
 
第十條 個人申請先行支付醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的,應當提交所有醫療診斷、鑒定等費用的原始票據等證據。社會保險經辦機構應當保留所有原始票據等證據,要求申請人在先行支付憑據上簽字確認,憑原始票據等證據先行支付醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇。
個人因向第三人或者用人單位請求賠償需要醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的原始票據等證據的,可以向社會保險經辦機構索取復印件,并將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經辦機構。
 
第十一條 個人已經從第三人或者用人單位處獲得醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的,應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫療保險基金或者工傷保險基金,社會保險經辦機構不再向第三人或者用人單位追償。個人拒不退還的,社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額,或者向人民法院提起訴訟。
 
第十二條 社會保險經辦機構按照本辦法第三條規定先行支付醫療費用或者按照第五條第一項、第二項規定先行支付工傷醫療費用后,有關部門確定了第三人責任的,應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分。第三人逾期不償還的,社會保險經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。
 
第十三條 社會保險經辦機構按照本辦法第五條第三項、第四項和第六條、第七條、第八條的規定先行支付工傷保險待遇后,應當責令用人單位在10日內償還。
用人單位逾期不償還的,社會保險經辦機構可以按照社會保險法第六十三條的規定,向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶,申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定,并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構劃撥其應當償還的數額。
用人單位賬戶余額少于應當償還數額的,社會保險經辦機構可以要求其提供擔保,簽訂延期還款協議。
用人單位未按時足額償還且未提供擔保的,社會保險經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數額的財產,以拍賣所得償還所欠數額。
 
第十四條 社會保險經辦機構向用人單位追償工傷保險待遇發生的合理費用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等,應當由用人單位承擔。
 
第十五條 用人單位不支付依法應當由其支付的工傷保險待遇項目的,職工可以依法申請仲裁、提起訴訟。
 
第十六條 個人隱瞞已經從第三人或者用人單位處獲得醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇,向社會保險經辦機構申請并獲得社會保險基金先行支付的,按照社會保險法第八十八條的規定處理。
 
第十七條 用人單位對社會保險經辦機構作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險行政部門作出的劃撥決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
個人或者其近親屬對社會保險經辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數額不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
 
第十八條 本辦法自2011年7月1日起施行。
 
【政策解讀】
 
一、社?;鶼刃兄Ц?,保障個人在受到傷害時得到及時救治
《社會保險基金先行支付暫行管理辦法》(以下簡稱辦法)規定了社會保險基金先行支付,這一制度被社會各界稱為《辦法》的一大亮點。
根據人社部相關負責人解釋說,先行支付是指在導致參保人員傷病的第三人不支付醫療費用或者未依法繳納工傷保險費的用人單位不向其工傷職工支付工傷保險待遇時,由基本醫療保險基金或者工傷保險基金先行支付有關待遇,然后社會保險基金再向第三人或者用人單位追償的制度。其目的是為了保障個人在受到傷害時得到及時救治。
根據《辦法》的有關規定,制定了《辦法》。根據這個《辦法》,第三人侵權造成個人受傷或者工傷,第三人不支付或者無法確定的,經個人申請,社會保險基金按照規定先行支付后依法向第三人追償;職工所在用人單位未依法繳納社會保險費,發生工傷的,用人單位應當承擔工傷保險待遇而不支付的,經職工申請,工傷保險基金先行支付后,依法向用人單位追償。該《辦法》不僅規定了申請先行支付的條件、程序和追償等總體框架和主要流程,而且對個人、用人單位、第三人和社會保險經辦機構等主體的權利義務也做了明確規定,使社會保險法的這一亮點真正惠及百姓。
 
二、失業人員參加醫保,費用由失業保險基金支付,個人不繳費
《辦法》對失業人員參加職工醫保做了一些新規定。第四十八條規定“失業人員在領取失業保險金期間,參加職工基本醫療保險,享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳納基本醫療保險費。”
根據相關人社部負責人說,按照社會保險法的要求,人社部和財政部聯合制定了《關于領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險有關問題的通知》,明確由失業保險經辦機構統一為領取失業保險金人員辦理醫療保險參保繳費手續,所需費用由失業保險基金支付,個人不繳費;參加職工醫保當月起,可以按規定享受相應的住院和門診醫療保險待遇。這一政策對切實保障失業人員享受基本醫療保險待遇、接續基本醫療保險關系,完善失業保險制度具有重要意義。
 
三、擴大了工傷保險的支付范圍
按《辦法》規定,因工傷發生的下列費用,按照國家規定從工傷保險基金中支付:治療工傷的醫療費用和康復費用;住院伙食補助費;到統籌地區以外就醫的交通食宿費;安裝配置傷殘輔助器具所需費用;生活不能自理的,經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;終止或者解除勞動合同時,應當享受的一次性醫療補助金;因工死亡的,其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;勞動能力鑒定費。
因工傷發生的下列費用,按照國家規定由用人單位支付:治療工傷期間的工資福利;五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;終止或者解除勞動合同時,應當享受的一次性傷殘就業補助金。
將工傷保險待遇中原來由用人單位支付的“住院伙食補助費”、到統籌地區以外就醫的交通食宿費”和“終止或者解除勞動合同時應當享受的一次性醫療補助金”等三項費用改由工傷保險基金支付。
 
四、建立了社保強制劃撥制度
用人單位未按時足額繳納社會保險費的,由社會保險費征收機構責令其限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的???。
用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費的,社會保險費征收機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定,書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥社會保險費。用人單位賬戶余額少于應當繳納的社會保險費的,社會保險費征收機構可以要求該用人單位提供擔保,簽訂延期繳費協議。
用人單位未足額繳納社會保險費且未提供擔保的,社會保險費征收機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納社會保險費的財產,以拍賣所得抵繳社會保險費。
 
【相關問題】
 
一、什么條件可以申請工傷保險基金先行支付?
【答】社會保險法確立了工傷保險基金先行支付制度,《社會保險基金先行支付暫行辦法》細化了先行支付的具體細節。從先行支付所需提交的材料來看,無論是第三人侵權導致的工傷,還是普通的工傷,都需要提交工傷認定決定書和第三人或用人單位不能賠償或拒不賠償的相關材料,也就是說,工傷保險基金先行支付必須在工傷認定之后,所以,發生工傷后,職工要及時收集整理自己的勞動關系證明和早日開出診斷證明,去申請工傷認定,為工傷保險基金支付創造條件。
用人單位沒有參加工傷保險的,第一、職工可以申請勞動仲裁、訴訟,向用人單位索賠;第二、可以要求工傷保險基金先行支付,由工傷保險基金向用人單位追償。但工傷保險基金先行支付的也只是工傷保險待遇中應當由其支付的項目,如工傷醫療費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金及工傷死亡待遇等,并不包括停工留薪期工資、一次性傷殘就業補助金等。這樣,職工享受工傷保險待遇,就多了一條支付途徑,而用人單位面臨的不僅是工傷職工的索賠,更有可能面臨工傷保險基金利用行政手段強行劃撥,查封、拍賣單位的財產。
在一定意義上講,侵害勞動者權益的行為,絕大多數是勞動行政部門監管力度不夠導致的,如:用人單位不簽訂勞動合同、不參加社會保險、欠薪等。從勞動爭議的案由來看,80%以上的勞動爭議為討薪和工傷糾紛,從形成糾紛的原因來看,只要勞動保障行政部門能夠盡職盡責規范用人單位的用工行為,這種糾紛不僅會大幅減少,更能快速處理。所以,用行政手段處理勞動糾紛,筆者一直認為是處理此類問題比較好的辦法。
 
二、社會保險基金先行支付暫行辦法現在有效嗎?
【答】當然有效,社會保障基金是根據國家有關法律、法規和政策的規定,為實施社會保障制度而建立起來、專款專用的資金。 社會保險基金不等于社會保障基金 據介紹,主要由單位和個人繳費形成的社會保險基金是社?;鹱鈧匾囊徊糠?。
 
三、如何申請社保先行支付?
【答】具體流程如下:
首先,申請先行支付的條件包括兩種情形:一種是《社會保險法》第42條的上述規定;另一種是該法第41條規定的:“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,發生工傷事故的,由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的,從工傷保險基金中先行支付。”
其次,申請先行支付的程序。一是應按照《工傷保險條例》第17、18條的規定,向社會保險行政部門提交與用人單位存在勞動關系的證明材料,以及醫療診斷證明或者職業病診斷證明書,由社會保險行政部門按相關規定審核工傷的性質并作出《工傷認定決定書》。
第三,是個人或者其近親屬持《工傷認定決定書》和有關材料,向社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付。屬第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,還應告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。
第四,可以從工傷保險基金中先行支付的兩種情形,所支付的項目并不相同。王先生因第三人造成的工傷,工傷保險基金先行支付僅限于醫療費用,而不包括工傷保險待遇。
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Tags:勞聯 紀德力 勞務外包十大品牌 勞務派遣 人事代理 責任編輯:laolian
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